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2021-12-17 09:19

　　然而，关于SCH与流产的关系仍有一些研究数据。内田等认为，在RSA中，边缘SCH组(定义为2.5/L　　虽然这些结果相互矛盾，但大多数学者支持甲状腺功能与RSA之间存在相关性的观点，但仍需进一步研究探索。基于目前的研究结果，欧洲人类生殖与胚胎学学会(ESHRE)建议对RSA女性进行甲状腺功能筛查，并在孕前或孕早期使用LT4治疗甲状腺功能减退。基于RSA女性SCH和TAI的高发生率和潜在的治疗选择，建议常规筛查甲状腺功能。根据中国专家对RSA诊断和治疗的共识，有甲亢病史的RSA患者需要控制病情才能怀孕，孕期使用抗甲状腺药物不会增加胎儿畸形的发生率，如丙基硫氧嘧啶(PTU)。怀孕期间使用相对安全；所有RSA合并甲减的患者都需要接受LT4治疗。建议甲状腺功能恢复正常3个月后再备孕，孕期仍需服用LT4。对于SCH患者，应酌情补充LT4，使TSH控制在相应孕周的正常范围内，并适当补充碘。　　催乳素(PRL)是腺垂体分泌的一种蛋白质激素，能促进乳汁合成，调节卵巢功能。高泌乳素血症(HPRL)通常定义为基础血清催乳素大于25 g/L，但由于PRL易受外界因素影响，建议只有两次结果均高于正常值才能确诊。

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就现有的研究数据而言，催乳素水平对早期妊娠结局的影响并不一致。一些研究证实，HPRL和低催乳素水平与RSA有关。　　El Hachem等人认为，HPRL通过改变下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，增加内源性多巴胺，从而抑制卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)的分泌，从而激活-内啡肽神经元的活性，抑制下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌。同时可直接抑制卵巢内雌二醇和孕酮(P)的合成，最终影响卵泡发育和排卵，导致不孕和流产。另一方面，李等人的研究表明，低基础血清催乳素浓度也与随后妊娠中不明原因的RSA妇女流产风险增加有关。但仍有小样本研究显示，两组刚确诊怀孕且孕期停药的巨大泌乳素瘤患者的流产率、死胎率、死胎率均较低　　出生体重儿比例差异无统计学意义。　　鉴于目前研究结果尚存在矛盾，且正常妊娠时PRL可升高10倍左右，ESHRE建议在没有其他临床证据的支持下，不推荐盲目检测RSA患者的PRL水平。对HPRL治疗也要结合患者病因和自身状况采取综合措施。考虑到外源性药物对胎儿发育可能造成的影响，而溴隐亭可通过胎盘屏障，美国内分泌学会建议垂体微腺瘤患者在确定妊娠后应尽快停用多巴胺激动剂。　　多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以多毛、痤疮等高雄激素表现，稀发排卵、卵巢多囊改变为特征的生殖内分泌代谢性疾病，病因尚不清楚。有研究表明，患有PCOS的女性流产率是正常女性的3倍。PCOS患者多伴随胰岛素抵抗/高胰岛素血症、高雄激素血症、肥胖、因排卵障碍导致的黄体功能不全等多种内分泌问题，这些内分泌问题相互关联，是PCOS患者流产率增高的最主要因素。高胰岛素血症和肥胖是导致PCOS高雄激素血症的重要原因：高水平胰岛素可通过增加机体对GnRH的敏感性等机制引起垂体LH脉冲幅度增加，进而恶化高雄激素血症；肥胖及高胰岛素血症可引起性激素结合球蛋白（SHBG）水平降低，进而诱发功能性高雄激素血症。　　胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指胰岛素不能有效地促进周围组织摄取葡萄糖及抑制肝脏葡萄糖输出。在妊娠期，生理性IR是由于皮质醇、孕酮等激素大量分泌，拮抗胰岛素作用，母体组织为保持稳定的血糖水平而减少对血糖的摄取，以供胎儿生长需要，但是过度或病理性IR却是不良妊娠结局的重要因素。IR与RSA之间存在关系，但IR导致流产的机制复杂。PCOS患者IR的发生率可达20%～40%，捐卵一般是什么人高达95%的肥胖PCOS患者存在IR。胰岛素可以调控卵巢颗粒细胞的增殖过程，并将糖代谢过程中产生的能量提供给卵母细胞，这对颗粒细胞增殖、卵泡成熟及排卵过程均具有重要作用。合并IR的患者血清中高浓度胰岛素，可直接作用于卵巢的泡膜细胞，加速细胞内孕酮转化为17α-羟孕酮，并促进17α-羟孕酮转化为雄烯二酮及睾酮；同时增加血清游离雄激素的浓度和生物利用度，对卵子和早期胚胎产生直接损害作用，严重者可引起RSA。　　高雄激素血症和胰岛素抵抗可引起线粒体介导的损伤，并导致妊娠子宫氧化应激和抗氧化应激反应失衡，最终可导致流产的发生。高雄激素可增强颗粒细胞中的LH活性，上调窦卵泡中的抗米勒管激素（AMH）使卵泡发育障碍。雄激素受体（AR）具有介导雄激素调节子宫组织结构及功能的作用，AR（G1733A）基因单核苷酸多态性改变细胞骨架组织和细胞周期调控，影响人子宫内膜基质细胞蜕膜化，不利于胚胎植入，增加流产率。　　PCOS患者中20%～60%合并肥胖，肥胖引起的高胰岛素血症、高雄激素血症、脂肪代谢紊乱等代谢异常会对胚胎产生毒性以及引起子宫内膜容受性下降，增加流产的风险。而且，肥胖也是流产的一个独立危险因素，BMI≥30可能增加自然流产的风险。　　Andrade研究显示，应用二甲双胍可以显著降低PCOS存在IR的孕妇妊娠丢失率，妊娠前3个月使用不增加胎儿畸形的发生率，并且未发现二甲双胍治疗后出生缺陷率的剂量依赖性风险增加。Yan等研究表明，二甲双胍可显著下调CD3+和CD3+CD4+细胞，而IR与细胞免疫异常有关，二甲双胍通过调节细胞免疫平衡改善妊娠结局。　　糖尿病是一种常见的代谢疾病，无论是既往有糖尿病史还是妊娠期糖尿病患者，不控制血糖均会对妊娠结局产生不利影响，充分的孕前血糖控制能显著降低流产的风险至正常水平。孕早期糖化血红蛋白＞10.0%或空腹血糖＞6.7mmol/L的1型糖尿病患者，流产风险增加。糖尿病患者流产率升高的原因主要与糖尿病引起的血管病变和高凝状态有关，使得子宫内膜血供不良，从而影响胚胎发育甚至发生致死性胚胎畸形。捐卵一般是什么人糖尿病的治疗现已达成共识，即确诊糖尿病的患者应在备孕前3个月将血糖控制在正常范围，HbA1C水平降至≤6.6%，停用降糖药改为胰岛素治疗再准备妊娠。美国生殖医学学会（ASRM）提倡通过检测糖化血红蛋白水平来判断既往3个月内的血糖控制是否理想。　　孕酮是由卵巢、胎盘和肾上腺分泌的性激素，是建立和维持妊娠不可缺少的激素之一。黄体功能不全（lutealphase deficiency，LPD）是指黄体功能缺陷导致孕激素分泌不足，以至于无法维持内膜分泌期功能，影响胚胎着床和生长。但由于目前黄体功能诊断方式尚存在局限性，比如孕酮释放本身呈脉冲式，捐卵一般是什么人又容易受到睡眠情况、药物情况等的干扰，尚缺乏诊断LPD的“金标准”。这也是导致文献报道RSA女性中LPD发生率12%～28%不等的原因。Saccone等的一项Meta分析提示，捐卵一般是什么人给予RSA患者孕激素支持可以有效降低流产率，且母胎安全性高。LPD的纠正和治疗在RSA的治疗中居重要地位，患者再次妊娠后积极的补充孕激素是预防再次流产的重要措施。2020年ESHRE推荐对于RSA患者从胚胎着床期即开始使用孕激素进行黄体支持。2020年中国专家共识建议使用孕激素黄体支持至12～16周，或使用至前次流产的孕周后1～2周，若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药。总之，RSA是一种严重威胁女性生殖健康的常见疾病，内分泌异常是导致RSA的常见原因。临床上应重视RSA患者内分泌因素的筛查与诊断，并给予相应的处理。　　来源：吴胜男，金莉萍.复发性流产的内分泌因素［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36(11):1069-1073.